Če se ne učimo iz napak, stagniramo

Mednarodno zdru­že­nje za zračni tran­sport IATA je pred nekaj tedni obja­vilo sta­ti­stične kazalce var­no­sti letal­skega pro­meta v letu 2017. Na 41,8 mili­jo­nih pole­tov je po svetu poto­valo pri­bli­žno 4,1 mili­jarde potni­kov. Zgodilo se je 6 hudih nesreč s sku­paj 19 smr­tnimi žrtvami. To pomeni, da bi pov­prečni potnik moral vsa­ko­dnevno leteti celih 6.033 let, da bi ga dole­tela nesreča s smr­tnimi žrtvami. Komercialno lete­nje je daleč naj­var­nejša oblika transporta.

Toda vedno ni bilo tako. V zadnjih sto­tih letih je bil dose­žen neslu­ten napre­dek pri var­no­sti lete­nja, ki je nepri­mer­ljiv z dru­gimi podro­čji člo­ve­ko­vega udej­stvo­va­nja. Zakaj toli­kšen napre­dek ravno tu, ne pa tudi dru­gje? Novinar in nek­da­nji vrhun­ski špor­tnik Matthew Syed je v svoji knji­žni uspe­šnici Black Box Thinking (Nauki črne skri­njice) upo­ra­bil letal­sko črno skri­njico kot sim­bol za pro­ces, ki je zaslu­žen za dana­šnje varno lete­nje: uče­nje iz pre­te­klih napak.

Objavljeno v Pravni pra­ksi št. 9/2018, 8. marca 2018. © LEXPERA d.o.o., 2018. Vse pra­vice pridržane.
Kot z raznimi pri­meri ute­me­ljuje Syed, je ključno, da ne odvra­čamo pogleda od neu­spe­hov, ki smo jih doži­veli, pač pa si jih pri­znamo, ugo­to­vimo, kaj je šlo narobe in kaj je treba kori­gi­rati, da se ista napaka ne bo pono­vila. Letalstvo ima ta povra­tni odziv izpo­pol­njen do skraj­no­sti: ne le, da črna skri­njica sproti beleži teh­nične para­me­tre leta in snema doga­ja­nje v pilot­ski kabini, pač pa so vedno v pri­pra­vlje­no­sti pre­i­sko­valne ekipe. O vsaki letal­ski napaki, ki se zgodi kjer­koli na svetu, je takoj obve­ščen ves svet, in vsako se pre­i­šče do naj­manj­ših detaj­lov; vple­teni lju­dje ne bodo nosili posle­dic, zato nimajo moti­va­cije, da bi ovi­rali pre­i­skavo s pri­kri­va­njem okoliščin.

Kako zelo dru­gače je to pri dru­gih člo­ve­ko­vih dejav­no­stih! Syed se naj­prej loti zdra­vstva. Tam je v pre­te­klo­sti med zdrav­niki pre­vla­do­val »kom­pleks bogov«; zaradi dol­go­traj­nega in zah­tev­nega uspo­sa­blja­nja je nastal vtis, da so zdrav­niki nezmo­tljivi, ti pa so svoje napake pri­kri­vali ali jih raci­o­na­li­zi­rali, češ, »se zgodi.« Napak in zaple­tov niso dovolj teme­ljito pre­i­sko­vali, zato se iz njih niso niče­sar niso niti kolegi v isti bol­ni­šnici, kaj šele kdo drug. Stanje se je začelo izbolj­še­vati pred kakimi dvaj­se­timi leti pod pri­ti­skom jav­no­sti zaradi mno­gih nepo­treb­nih smrti paci­en­tov. Štu­dija, obja­vljena leta 2013 v reviji Journal of Patient Safety, navaja 400.000 pre­zgo­dnjih smrti v ZDA1 letno zaradi pre­pre­člji­vih zaple­tov (napačna dia­gnoza, daja­nje napač­nih zdra­vil, poško­do­va­nje bol­nika med pose­gom, ope­ri­ra­nje napač­nega dela telesa, nepra­vilna trans­fu­zija, padec s poste­lje, ope­kline, pre­le­ža­nine in posto­pe­ra­tivne komplikacije.)

Nič bolje ni v makro­e­ko­no­miji. Znani dov­tip pravi, da so eko­no­mi­sti napo­ve­dali devet od zadnjih petih rece­sij. Ekonomisti namreč radi napo­ve­du­jejo pojave v gospo­dar­stvu, zelo neradi pa za nazaj pre­ver­jajo, katere napo­vedi so se ure­sni­čile, katere ne in zakaj ne. Zato zno­traj eko­no­mije (za raz­liko od npr. fizike ali bio­lo­gije) tek­muje mno­žica razno­ro­dnih teo­rij, veda pa ne napre­duje tako hitro, kot bi lahko.

In naza­dnje še kazen­sko sod­stvo in pra­vo­sodje na splo­šno. Kolikokrat ste bralci te revije videli sis­te­ma­tično ana­lizo vseh raz­ve­lja­vlje­nih sodb v dolo­če­nem obdo­bju, z iden­ti­fi­ka­cijo razlo­gov zanje in korek­tiv­nimi ukrepi? Samuel R. Gross, pro­fe­sor na pravni fakul­teti uni­verze v Michiganu, je oce­nil: »Če bi pre­ve­rili vsako zaporno kazen tako teme­ljito, kot pod drob­no­gled vza­memo smr­tne obsodbe, bi imeli v ZDA v zadnjih pet­naj­stih letih 28.500 raz­ve­lja­vlje­nih sodb name­sto 255, koli­kor jih je bilo v resnici raz­ve­lja­vlje­nih.«2 Namesto ana­lize sodnih zmot (veliko kri­vič­nih obsodb je bilo nedvo­u­mno doka­za­nih z upo­rabo vzor­cev DNK) se govori, da so raz­ve­lja­vi­tve sodb nor­ma­len pojav, ki »se zgodi«, ki ga ni treba pre­i­sko­vati ali si pri­za­de­vati, da bi jih bilo čim manj. Syed na to pripominja:

»Če bi se inže­nirji tako obna­šali do svo­jih napač­nih skle­pov, danes ne bi imeli niti delu­jo­čih pral­nih stro­jev, kaj šele letal.«

  1. http://journals.lww.com/journalpatientsafety/Fulltext/2013/09000/A_New_Evidence_based_Estimate_of_Patient_Harms.2.aspx.
  2. Samuel R. Gross et al., Exonerations in the United States, 1989 thro­ugh 2003, Journal of Criminal Law and Criminology 95, št. 2 (2005): 523–560.
Ta članek je bil objavljen v kategoriji ekonomija z značko , .

Komentiraj

Tvoj email ne bo nikoli objavljen ali predan naprej. Nujna polja so označena z *

*
*

Lahko uporabiš te HTML značke in lastnosti: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

Na tej strani uporabljamo piškotke! Z uporabo te spletne strani se strinjate s pogoji uporabe piškotov na vašem računalniku! Podrobnosti preverite tukaj . x